كليه طب الأزهر بأسيوط
عزيزي الزائر / عزيزتي الزائرة يرجي التكرم بتسجبل الدخول اذا كنت عضو معنا
او التسجيل ان لم تكن عضو وترغب في الانضمام الي اسرة المنتدي
سنتشرف بتسجيلك
شكرا
ادارة المنتدي


كل ما يخص طلبه الطب البشري من محاضرات وكتب ومراجع لجميع التخصصات
 
الرئيسيةبحـثالتسجيلدخول
°•.♥.• °لا تقراء وترحل شارك معانا ولو بالرد فكلمه الشكر تجعلنا على استعداد اكبر للعطاء °•.♥.• °

شاطر | .
 

 الناسور والبواسير.. اسبابها واعرضاها وعلاجها..مهم جداً جداً

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
Dr.Tabey
 
 
avatar

الجنس : ذكر
عدد الرسائل : 315
الفرقه : السادسة
رصيدي في المنتدي : 588
تاريخ التسجيل : 22/03/2009

مُساهمةموضوع: الناسور والبواسير.. اسبابها واعرضاها وعلاجها..مهم جداً جداً   10/6/2009, 2:03 pm



الــــنــــاســـور



المقدمة


الناسور Fistula وصف لقناة لم تكن أصلاً موجودة في هذا الموضع، بل ظهرت نتيجة لعيب خلقي، أو التهاب مزمن في هذا الموضع. وتصل هذه القناة بين سطحين مبطنين بغشاء خلوي، ولها فتحة، على الأقل، في أي من السطحين. وقد يكون الناسور داخلياً أي بين أسطح داخلية بالجسم، أو خارجياً، أي أن إحدى فتحاته على الجلد مباشرة. ويتكون جدار قناة الناسور من نسيج ليفي سميك، مكِّوناً أنبوبة ذات ملمس مميز، يصل إلى درجة الصّلابة.
ومن أنواع الناسور المعروفة طبياً، الناسور الشّرجي Anal Fistula، الذي يعد من أشهر أنواع النّاسور، حتى أن كلمة "الناسور" فقط، بين الأطباء والمرضى، تعني الناسور الشّرجي.
وهناك الناسور الجراحي Surgical Fistula، الذي يعقب بعض العمليات الجراحية، ويحدث في أماكن مختلفة، حسب موضع العملية ويحدث تلوثاً صديدياً؛ ما يؤدي إلى أجراء جراحة أخرى لعلاجه. أما الناسور المهبلي Vaginal Fistula، الذي يعقب بعض الولادات، أو عمليات استئصال الرحم، فقد يتصل بالمثانة. ويسمى الناسور بين المثانة والمهبل Vesicovaginal Fistula، كما يسمى ما يتصل بالمستقيم الناسور بين المستقيم والمهبل Rectovaginal Fistula، أو يمتد ليشمل المهبل والمثانة والمستقيم معاً.
كما يوجد أحد العيوب الخلقية، التي تحدث في بعض الأطفال منذ الولادة، وتسمى: الناسور بين القصبة الهوائية والمريء Tracheoesphageal Fistula. ومن أنواع الناسور كذلك، الناسور المعوي Intestinal Fistula، الذي يحدث بين الأمعاء في حالات التصاقها ببعضها، عقب بعض الجراحات، أو عقب استخدام العلاج الذري في بعض حالات الأورام الداخلية.
الناسور الشرجي Anal fistula
هو قناة ناتجة عن التهاب مزمن، تصل بين السطح الجلدي المجاور للشرج، وبين الغشاء المخاطي المبطِّن للشرج، ولها فتحة داخلية بهذا الغشاء، وفتحة خارجية على الجلد.
الوصف التشريحي للشرج: (الأشكال: الرقم 1، والرقم 2، والرقم 3).






يمتد الشرج بعد نهاية المستقيم لمسافة ثلاثة سنتيمترات تقريباً، وتحوطه وتحكمه عضلتان عاصرتان، داخلية وخارجية. ويتحول الغشاء المخاطي المبطِّن للشرج عند هذه العضلات، إلى بشرة جلدية سميكة على شكل خط متعرجٍ، يشبه أسنان المشط. ويحتوى هذا الجزء من الشرج على مجموعة من الأوردة والشرايين والأعصاب والغدد والتجاويف، التي تسهل أصابتها، فتصبح مصدراً للمتاعب.
1. العضلات الشرجية Anal muscles
تتكون العضلات الشرجية من عضلتين عاصرتين، إحداهما خارجية والأخرى داخلية. وتتكون العضلة الداخلية من العضلات والألياف الطولية والدائرية للمستقيم، وكذلك العضلة الرافعة للشرج؛ أما العضلة الخارجية فتتكون من ثلاثة أجزاء، تحيط بفتحه الشرج. وتؤمّن العضلات الشرجية الإقفال الدائم لفتحة الشرج، وحماية الغشاء المخاطي المبطن له؛ أي إن هذه العضلات في حاله انقباض مستمر، إلا في حاله التبرز فإنها ترتخي لتسمح بخروج البراز.
2. الأوعية الدموية Blood Vessels
الأوعية الدموية الموجودة بالشرج عبارة عن "شريانين ووريدين" وتنقسم إلى مجموعتين رئيسيتين:
أ. أوعية دموية خارجية أو "سطحية"
وهي تحت الجلد مباشرة. ولكن في الحالات المرضية، عندما تتمدد، هذه الأوعية، فإنها تتحول إلى كتلة صغيرة حمراء، على حافة الشرج.
ب. أوعية دموية داخلية أو "عميقة"
وهي موجودة تحت الغشاء المخاطي مباشرة، وأمام العضلات. ولكن في الحالات المرضية، عندما تتمدد هذه الأوعية، فإنها تحدث تورماً داخلياً، قد يتدلى من الشرج، يسمى "البواسير الشرجية" Hemorrhoids.
وظائف الشرج (الشكل الرقم 4)



التبرز هو الوظيفة الرئيسية لفتحة الشرج، وهو عملية خروج الفضلات الناتجة عن هضـم الطعام، من طريق الشرج، حيث يصل الطعام بعد 24 ساعة تقريباً من تناوله إلى المستقيم، بما يؤدي إلى انتفاخ هذا الجزء من القناة الهضمية، ويحدث التبرز، الذي يمكن ـ إلى حد كبير ـ التحكم إرادياً في موعده عن طريق انقباض عضلات الشرج الخارجية. ويؤدي ارتخاء هذه العضلات إلى حدوث التبرز، إضافة إلى عوامل أخرى مساعدة، مثل:
1. تقليص وانقباض عضلات جدار البطن، بما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل البطن، فيسبب ضغطاً على المستقيم، فيخرج البراز.
2. الشهيق العميق وكتم النفس لفترة طويلة، أي ما يسمى "الحزق"، ويؤدي إلى انخفاض الحجاب الحاجز، وارتفاع الضغط داخل البطن.
3. ينبه تمدد المعدة وامتلاؤها بالطعام، المستقيم للانقباض، وهو ما يسمى رد الفعل المعدي ـ القولوني Gastro- Colic Reflex، ويحدث تحت تأثير هرمون تفرزه المعدة عند امتلائها بالطعام، يسمى هرمون الجاسترين Gastrin Hormone. فيُحدث هذا الهرمون انقباضاً في المستقيم، يسبب الحاجة إلى التبرز بعد الطعام مباشرة، وهو ما يحدث كثيراً عنـد الأطفال. أما عند البالغين، فإن التبرز يمكن التحكم فيه إرادياً حسب الظروف الخارجية، والعادات المصاحبة لعملية التبرز.
أنواع الناسور الشرجي
يوجد نوعان من الناسور الشرجي، أحدهما النوع البسيط، الذي يفتح على الجلد بفتحة واحدة، والآخر الناسور المركب، أو متعدد الفتحات، الذي يفتح على الجلد الخارجي بعدة فتحات. ويسمى الناسور، أيضاً، "ناسور أمامي"، في حالة وجود فتحة خارجية واحدة، مهما كان عدد الفتحات الداخلية، أو يسمى "خلفي"، في حالة وجود فتحة داخلية واحدة في الغشاء المخاطي للشرج، مهما كان عدد الفتحات الخارجية.
ويقسم الناسور، حسب موضع حدوثه وعلاقته بالعضلات الشرجية والمستقيم، إلى خمسة أنواع:
1. ناسور تحت الجلد
وهو ناسور سطحي، يكون خارج عضلات الشرج، وليس له علاقة بها، أي أن له فتحه على الجلد فقط، ولا توجد له فتحه داخل الشرج.
2. ناسور تحت الغشاء المخاطي
يتميز هذا النوع بعدم وجود فتحة خارجية له في الجلد، بل تكون له عدة فتحات داخلية في الغشاء المخاطي، أسفل وأعلى العضلات، ويمكن أن يكون متصلا بفروع أخرى، تدخل ما بين العضلات.
3. ناسور المستقيم
هو نوع خاص جداً من أنواع الناسور الشرجي، ويتميز بوجود الفتحة الداخلية في المستقيم وليس في الشرج، أي في مستوى أعلى من الفتحات الداخلية للأنواع الأخرى.
4. ناسور بين العضلات
يوجد بين طبقات العضلات الشرجية، ويقسم حسب موضع الفتحة الداخلية للناسور، من العضلة الرئيسية للتحكم الشرجي، إلى:
أ. ناسور سفلي بين العضلات
ويكون بين طبقات العضلات الشرجية، ولكنه يتميز بوجود الفتحة الداخلية للناسور في موضع أسفل العضلة الرئيسية للتحكم الشرجي.
ب. ناسور علوي بين العضلات
يختلف هذا النوع عن سابقه بوجود فتحته الداخلية، في مستوى أعلى من مستوى العضلة الرئيسية للتحكم الشرجي.
أسباب الناسور الشرجي
هناك أسباب متعددة للناسور الشرجي أهمها:
1. مضاعفات للخراج الشرجي: يعد الخراج والناسور مرحلتان لمرض واحد، هو المرض الناسوري في الشرج. فالخرّاج هو المرحلة الحادة، والناسور هو المرحلة المزمنة، وهما إصابتان شرجيتان لا تعالجان إلاّ جراحياً. ويبدأ الخراج كالتهاب في إحدى غدد الشرج، أو تجاويفه الكامنة، ثم يتقيح، ويصبح مصدراً للألم الشديد. فإذا كان سطحياً، أمكن تداركه بالمضادات الحيوية، أو بشق محدود يفرغ منه الصديد. أما إذا كان الخراج عميقا، فتصاحبه أعراض عامة، كارتفاع درجة الحرارة، وتورم المنطقة المحيطة بالشرج، كما يمكن جسه بالإصبع من خلال الشرج. فمثل هذا الخراج يجب شقه سريعاً، وإلاّ تسرب ودفع طريقه إلى داخل الشرج، أو إلى الجلد المحيط به، وتحول إلى ناسور واحدٍ أو أكثر.
2. الدّرن الشرجي المصاحب للدرن الرئوي، أو درن الأمعاء
3. إصابة المستقيم بالتهاب نتيجة أمراض مزمنة، كالالتهابات التقرحية المزمنة، التي تصيب الأمعاء الدقيقة، أو القولون.
4. في بعض الأحيـان، يكـون الناسـور الشرجي مصاحبـاً للإصابات بالأورام الخبيثة للشرج والمستقيم. وفي مثل هذه الحالات يكون الناسور متعدد ومتكرر، ويصاحبه إفرازات مخاطية، مع نزول دم من الشرج.
أعراض الناسور الشرجي وتشخيصه

1. الأعراض

يكون العَرَض الأساسي للناسور الشرجي ـ غالباً ـ وجود خراج شرجي تصاحبه آلام في الشرج، مع تورم وارتفاع في درجة الحرارة. وإذا ترك هذا الخراج لينفجر تلقائياً، تختفي الأعراض الحادة لوجود الخراج، فيزول الألم والتورم، وتعود درجة الحرارة إلى طبيعتها، ولكن يستمر نزول إفرازات صفراء تخرج من فتحة حول الشرج. وقد يتكرر حدوث الالتهابات في الناسور، فيؤدي ذلك إلى حدوث ناسور آخر ثانوي، وتكوين تشعبات أخرى للناسور، ويتحول للمرحلة المزمنة، التي لا يمكن علاجها دوائيا، وتتطلب تدخلاً جراحياً. أما الناسور الثانوي، الناتج عن أمراض مزمنـة في الشرج والقولون، فأعراضه هي أعراض المرض الأساسي، مع وجود فتحة بجوار الشـرج تفرز إفرازات صفراء أو مدممة. ولا يسبب الناسور الشرجي آلاماً إلاّ في حالات الالتهاب فقط.

2. التشخيص

يشمل الفحص الإكلينيكي، للكشف عن الناسور الشرجي، تحديد نوع الناسور، وعدد فتحاته، خصوصاً موضع الفتحات الداخلية، التي تدل على نوعه، وهل هو أولي أم ثانوي ناتج عن أمراض أخرى؟ ويتم ذلك بالفحص الخارجي للشرج وما حوله، لمعرفة موضع الفتحات الخارجية وعددها، بالفحص الداخلي، باستخدام المنظار الشرجي، لتحديد موضع الفتحات الداخلية وعددها. وفي بعض الأنواع المّركبة أو المتشعبة، يكون التشخيص باستخدام أشعة ملونة بالصبغة، لتحديد موضع الناسور ومدى تشعبه. ومن الضروري معرفة بعض أمراض الشرج الأخرى، للتفرقة بينها وبين الناسور، مثل:

أ. البواسير Hemorrhoids (الشكل الرقم 5)



وهي نوع من الدوالي، أي أوردة متضخمة ومتمددة نتيجة احتقان مزمن في الشبكة الوعائية الوريدية، تحت الغشاء المخاطي للمستقيم والقناة الشرجية. ومن أهم أسبابها الإمساك المزمن و"الحزق"، خاصة لدى الحوامل. والبواسير نوعان:
(1) داخلية: داخل الفتحة الشرجية، ويغطيها الغشاء المخاطي.
(2) خارجية: خارج الفتحة الشرجية ويغطيها الجلد الشرجي.
وتشكل البواسير الداخلية أكثر من 90% تقريباً من حالات البواسير، أما البواسير الخارجية، فلا تشكل مشكلة تشخيصية، حيث تبدو ككتلة حمراء على حافة الشرج، وتستأصل بعد ذلك. وأهم أعراض البواسير الداخلية خروج دم أحمر اللون من الشرج، يلوث الملابس الداخلية، ويقطّر منفصلاً بعد خروج البراز، بسبب تخدش الأوردة المتوسعة بالبراز؛ أي أن النزيف يحدث بعد انتهاء عملية التبرز، وليس أثنائها. وتكرار النزف من البواسير يؤدي إلى أنيميا. وأحياناً تتدلى البواسير وتخرج من فتحة الشرج عند التبرز، ثم ترتد إلى الداخل تلقائياً. ولكن هذا الارتداد التلقائي للبواسير، يستعصي مع مرور الزمن، نتيجة لكبر حجمها كما إنها أحيانا تختنق، وتتجلط، أو تلتهب، وتصبح مصدرا للألم الشديد والتورم.
وتصنف البواسير الداخلية، حسب درجة هبوطها، إلى:
(1) بواسير من الدرجة الأولى
ويصل الباسور فيها حتى فتحة الشرج، ويمر من خلالها جزئياً.
(2) بواسير من الدرجة الثانية
ويمر الباسور فيها عبر فتحة الشرج، أثناء التبرز، ويستطيع المريض رده باليد، ويتكرر ذلك عدة مرات.
(3) بواسير من الدرجة الثالثة
ويمر الباسور فيها عبر فتحة الشرج، أثناء التبرز، ويبقى كذلك خارج أوقات التبرز، ولا يستطيع المريض رده.
ويتطلب تشخيص البواسير فحصاً متأنياً دقيقاً يشمل مباعدة الإليتين في ضوء كاف، ثم وتحسس الشرج والمستقيم بالإصبع، ثم فحصهما بالمنظار. وقد يبدو ذلك مبالغة في تشخيص مرض بسيط وواضح ومعروف للعامة، ولكن أكبر خطأ يمكن الوقوع فيه هو نزف الدم من الشرج، على أنه حالة بواسير ليس لها ما وراءها، كما في التهاب القولون التقرحي، وجيوب القولون، وأورام القولون. ويزداد الشك في هذه الاحتمالات، إذا ظهر النزف لأول مرة في كبار السن؛ وهنا لا بد من الفحص الدقيق الشامل.
ويبدأ علاج البواسير بالوقاية، وذلك بتجنب حالات الإمساك، بالإكثار من الأطعمة، التي تحتوى على ألياف، مثل النخالة والخضروات والفواكه. وتفيد في ذلك أيضا المستخلصات النباتية، التي تزيد من حجم البراز وتسهل مروره. كما يستخدم اللبوس والمراهم الموضعية لتسكين الألم. أما البواسير نفسها فيمكن تثبيتها بالحقن، أو التبريد، أو الكي الضوئي. ولدى كبار السن يمكن ربط البواسير بشرائط مطاطية، لمنع تهدل الغشاء المخاطي المتراخي. وأخيرا يُلجأ إلى الاستئصال الجراحي إذا اختنقت البواسير، أو تكرر النزف الغزير منها، أو كانت مصاحبة لمشاكل أخرى تستدعي الجراحة، كالشرخ أو الناسور.
ب. الشرخ الشرجي Anal fissure
هو شق في جلد الشرج، يصاحبه تقرح سطحي في الوجه الخلفي من الفوهة الشرجية، مع امتداد خيطي رفيع داخل القناة. ولهذا التقرح قاعدة تصل أحياناً إلى الألياف العضليـة، وحوافٍ سميكة تنسلخ في بعض الأحيان، عن هذه القاعدة، محدثة الآلام الشرجية الحادة والخراريج الصغيرة. و ينشأ الشرخ، عادة، من جرح سببه براز جاف صلب، أو من ناسور خارجي متجلط ومتقرح. ويبدأ الشرخ كقطع تحت خط أسنان المشط، يكون، عادة، في وسط فتحة الشـرج من الخلف، ويتورم الجلد حوله مكونا نتوءاً عالقاً به. ويسبب الشرخ ألماً شديداً عند التبرز، ويستمر تقلص العضلة العاصرة لفترة طويلة بعد التبرز. وأحياناً ينزف الشرخ ويصبغ الملابس، ولكنه، عادة، أقل من دم البواسير. وقد يصيب شرخ الشرج الأطفال، ويستجيب تلقائيا لعلاج الإمساك، أما الكبار فقد يكفي في الحالات الحادة الراحة التامة، والحمامات الدافئة، وتليين البـراز، والمهدئات الموضعيـة، أو اللجوء إلى الجراحة لإزالة الشق المتقرح. ومن أهم أساليب الوقاية من الشرخ الشرجي، تجنب الإمساك ونظافة الشرج.
ج. تدلي الشرج Rectal Prolapse
يسميه العامة "سقوط الشرج"، أو "خروج السرم"، و"السرم" كلمة عربية معناها: طرف المعي المستقيم. ويخلط الناس بينه وبين تدلي البواسير الداخلية، أو تهدل الغشاء المخاطي للشرج. بينما تدلي الشرج فيه سقوط كامل لكل طبقات جدرانه، نتيجة لسهولة زحزحته. ويساعد على ذلك الحزق، الذي يرفع الضغط داخل البطن، فيسهل بذلك خروج الشرج وتدليه. وتحدث أكثر حالات التدلي في الأطفال بسبب الإمساك، ويستجيب تلقائيا للعلاج متى تُجنب ذلك. أما في كبار السن فهو مصدر للمتاعب عند التبرز، ويتطلب رفعه باليد لإرجاعه، وقد يتسلخ وينزف، ويحتاج علاجه، عادة، إلى جراحة تثبته في مكانه.
العلاج الدوائي والجراحي للناسور الشرجي
1. العلاج الدوائي
يُستخدم العلاج الدوائي في الأطفال حديثي الولادة، حتى عمر سنتين. وهو، عادة، مراهم موضعية من المضادات الحيوية، توضع بصفة مؤقتة، في حالة وجود التهاب في الناسور. أما إذا تحول التهاب الناسور إلى خراج شرجي، فيجب فتحه جراحياً، مع الاهتمام بالنظافة الموضعية للطفل. ويستمر العلاج الدوائي لدى حديثي الولادة حتى عمر سنتين، أملاً في اختفاء الناسور الشرجي. ويحدث ذلك في حوالي 95% من الحالات. وإذا فشل العلاج الدوائي بعد عمر سنتين، فيُفضل العلاج الجراحي.
2. العلاج الجراحي
يستخدم في حالات الناسور المزمن المتكرر، ويكون: إما في صورة استئصال جراحي كامل للناسور، مع استئصال الفتحة الخارجية والداخلية له، وإما بفتح الناسور طولياً، بحيث يكون تجويفه متصلا بالجلد، ويترك دون غلق جراحي، حتى يلتئم بالكامل، من الداخل إلى الخارج. ويراعى في مثل هذه الحالات التأكد من عدم التئام الجلد خارجياً، قبل التئام الأغشية الداخليـة، حتى لا يتكرر حدوث الناسور مرة أخرى.
وعند علاج الناسور جراحياً، يُحدد مجراه باستعمال قضيب معدني رفيع، يمر برفق من فتحة الناسور لتحديد مساره ومصدره، ثم يُستأصل. ويحرص الجراح دائماً على سلامة العضلة العاصرة الداخلية، حتى لا يسبب "سلس البراز"، وهو عدم القدرة على التحكم في التبرز، أو ما يُسمى: التبرز غير الإرادي.




تحياتي لكم جميعاً:
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
 

الناسور والبواسير.. اسبابها واعرضاها وعلاجها..مهم جداً جداً

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
كليه طب الأزهر بأسيوط :: منتديات طبيه :: عياده المنتدي-